|
7) винятки із страхових випадків та підстави для відмови у здійсненні страхових виплат;
|
Не визнається страховим випадком звернення Застрахованої особи до ЛПУ та не підлягають відшкодуванню витрати на діагностику та лікування наступних захворювань та станів, а також станів, які етіологічно з ними пов’язані, якщо інше не передбачено Програмою страхування:
- СНІД та ВІЛ-інфекція, наркоманія, токсикоманія, алкоголізм, в т.ч. стани, захворювання, травми, опіки та отруєння, отримані внаслідок наркотичного, токсичного, алкогольного сп’яніння;
- Захворювання, за якими встановлена група інвалідності (І, ІІ, ІІІ), інвалідність з дитинства та їх ускладнення або наслідки; вроджені аномалії та вади розвитку, спадкові захворювання;
- Професійні захворювання та патології, встановлені висновком науково-дослідного інституту Міністерства охорони здоров’я України (далі – МОЗ) (наприклад, асбестоз, силікоз, вібраційна хвороба та ін.);
- Венеричні захворювання (гонорея, сифіліс, венеричний лімфогранулематоз); захворювання, що передаються переважно статевим шляхом (ЗПСШ), відповідно до класифікації Всесвітньої організації охорони здоров’я (в.т.числі гарднерельоз, генітальний герпес, цитомегаловірусна інфекція, мікоплазмоз, папіломавірусна інфекція, трихомоніаз, уреаплазмоз, хламідіоз, за винятком кандидозних вульвовагинітів та баланопоститів, якщо вони не є складовою змішаної інфекції), ToRCH- інфекції (токсоплазмоз, цитомегаловірус, вірус краснухи, герпес — вірус), вірус Епштейн – Барра (окрім мононуклеозу);
- Інвазійні хвороби шлунково-кишкового тракту (в т.ч. амебіаз, лямбліоз, аскаридоз тощо);
- Бактеріо – чи вірусо-носійство без наявності клінічних ознак захворювання;
- Дерматологічні захворювання: в т.ч. мікози, оніхомікози, псоріаз, екзема, себорея будь-якого типу, вугрова хвороба, демодекоз, короста, педикульоз, алопеція, контагіозний молюск, вітіліго та інші;
- Функціональні розлади органів травлення: дискінезія жовчовивідних шляхів, функціональний закріп, синдром роздратованого кишківника, диспанкреатизм та інші; дисбіоз, дисбактеріоз;
- Гепатити (крім вірусного гепатиту А), мікс – гепатити, цироз печінки, гепатоз;
- Безпліддя, імпотенція, порушення сексуальної та репродуктивної функції, звичне невиношування вагітності; клімактеричний синдром, порушення менструального циклу; дисгормональні стани, мастопатія; аденома простати, ендометріоз, фіброміома, гіперплазія ендометрію, гіперплазія простати, гіперандрогенія, полікістоз яєчників, синдром виснаження яєчників, фонові та передпухлинні захворювання шийки матки, в тому числі дисплазія шийки матки, гіперпролактінемія, окрім невідкладних станів; діагностика та ведення вагітності; пологи (за винятком позаматкової вагітності);
- Ожиріння, булемія, анорексія, глютенова ентеропатія, целіакія, лактозна недостатность;
- Психічні захворювання, психопатія, невроз, астено — депресивні стани та астено-невротичні стани, синдром хронічної втоми, епілепсія, порушення мови, межові розлади.
Не підлягають відшкодуванню витрати на уточнюючу діагностику (для визначення етіології, патогенезу, стадії та методу лікування) та лікування наступних захворювань та станів, а також станів, які етіологічно з ними пов’язані, якщо інше не передбачено Програмою страхування:
- Хронічні персистуючі інфекції викликані вірусами Коксакі, ЕСНО та інші;
- Вікові та хронічні дегенеративно-дистофічні зміни і захворювання та їх ускладнення, в т.ч: катаракта, макулодистрофія, деструкція скловидного тіла, ангіопатія судин сітківки ока, хронічна нейросенсорна прихлуговатість, ішемічна хвороба серця, кардіо- та пневмосклероз, атеросклероз, деформуючий остеоартроз, подагра, остеопороз, остеохондроз, кили, протрузії, екструзії та інше (крім зняття гострого больового синдрому та надання невідкладної медичної допомоги);
- Цукровий діабет, туберкульоз, онкологічні захворювання та їх ускладнення на всіх стадіях захворювання, окрім станів, що потребують надання невідкладної медичної допомоги;
- Хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, бронхіальна астма, окрім станів, що потребують надання невідкладної медичної допомоги (тривалістю до 14 днів);
- Комп’ютерний синдром, синдром сухого ока, глаукома, міопія, косоокість;
- Системні захворювання сполучної тканини, в т.ч. ревматизм неактивна фаза; демієлінізуючі захворювання; аутоімунні хвороби (окрім станів, що потребують надання невідкладної медичної допомоги); алергічні хвороби, алергічний дерматит, риніт, коньюктивит та інші, окрім станів, що потребують надання невідкладної медичної допомоги, а саме: набряк Квінке, анафілактичний шок, гостра кропив’янка;
- Дисциркуляторна дистонія (ДЕП), вегето-судинна дистонія (ВСД), нейро-циркуляторна дистонія (НЦД) (крім зняття кризу та надання невідкладної медичної допомоги в умовах стаціонару);
- Хвороби крові та кровотворних органів (за винятком анемії, що зумовлена гострою крововтратою, анемії 3ст.) в т. ч. онкогематологічні захворювання, іммунодефіцитні розлади;
- Гіпертонічна хвороба (окрім кризових станів, що потребують надання невідкладної медичної допомоги);
- Хронічні хвороби периферійних судин (в т.ч. варикозна хвороба, облітеруючий ендартерііт, облітеруючий атеросклероз, хвороба Рейно, геморой, хронічна венозна недостатність) окрім невідкладних станів;
- Особливо небезпечні інфекції та їх ускладнення: в т.ч. чума, холера, натуральна віспа, геморагічні лихоманки, хвороба Лайма; захворювання, що потребують проведення карантинних заходів, в тому числі вітряна віспа, кашлюк;
- Бородавки, папіломи, атероми, доброякісні пухлини та кісти (в т.ч. ліпоми, поліпи, гемангіоми, гігроми), за винятком ускладнених випадків (травмування, запалення, кровотеча);
- Хронічна ниркова, печінкова та серцева недостатність (окрім невідкладних станів).
Перелік послуг та медикаментів, вартість яких не відшкодовується Страховиком при настанні страхового випадку, якщо інше не передбачено Програмою страхування:
- Профілактичні огляди, диспансерний нагляд; реабілітаційні та лікувально-оздоровчі заходи;
- Медикаменти, призначені з метою профілактики, медикаменти наступних фарм груп: біостимулятори, вакцини, полівітаміни, імуномодулятори, пробіотики, бактеріофаги, стимулятори загальної дії (бальзам Бітнера, Вігор, та ін.), ферменти загальної дії (вобензим, флогензим та ін.), препарати, що знижують рівень ліпідів у крові, психотропні, ноотропні препарати, фітопрепарати, гомеопаія, снодійні, антигістамінні цитостатики, препарати, що мають хондропротекторну дію , гепатопротектори; препарати, що активізують обмін речовин в тканинах, поліпшують трофіку і стимулюючий процес регенераці (актовегін, метамакс, мілдронат та ін.), біологічно активні добавки (БАДи), сольові розчини, ботулотоксин, та ін.;
- Лікувальні процедури, маніпуляції в т.ч. з метою профілактики (вакцинація та її наслідки, іммунізація, промивання лакун мигдаликів, мануальна терапія, рефлексотерапія, плазмаферез, гемосорбція, гемодіаліз, озонотерапія, плазмофільтрація, кріотерапія, ударно-хвильова терапія, УФО крові, аутогемотерапія, спелеотерапія; процедури з використанням лазерних технологій);
- Будь-які послуги за абонементом; відшкодування благодійних внесків;
- Лікування на бальнеологічних, лікувальних курортах, у санаторіях, будинках відпочинку; реабілітація та відновлювальна терапія після перенесених травм та захворювань;
- Медичні довідки: для отримання водійського посвідчення, носіння зброї, на вступ до учбових/дитячих закладів, сертифікати нарколога та психіатра тощо; відкриття та закриття листка непрацездатності без огляду лікаря, оформлення листка непрацездатності для догляду за дитиною;
- Медичні маніпуляції на дому (ін’єкції, забір аналізів та інше), окрім випадків для тяжкохворих пацієнтів та пацієнтів з призначеним лікарем суворим ліжковим режимом;
- Професійні огляди; освідчення водіїв, тести на профпридатність, збір та оформлення документації для ВЛК (військово лікарська комісія) з метою визначення ступеню придатності до військової служби та служби в інших силових структурах та МСЕК(медико-соціальна експертна комісія) з метою отримання чи підтвердження групи інвалідності; транспортування медичним транспортом або таксі із стаціонару додому, транспортування на планові консультації та перев’язки до ЛПУ, оплата послуг таксі тощо;
- Тестування та визначення вмісту алкоголю, наркотичних та одурманюючих речовин у організмі;
- Обстеження та лікування методами нетрадиційної медицини: в т.ч. гіпноз, психотерапія, консультація та лікування у психолога, психотерапевта; логопеда; консультація трихолога, подолога; іридодіагностика, біокорекція, діагностика по Фолю, гірудотерапія, остеопатія, метамерні методи лікування, ботулінотерапія;
- Косметичний, профілактичний, та оздоровчий масаж, водолікування та бальнеологічне лікування (процедури), використання барокамери, ЛФК, кінезіотерапія;
- Медикаменти та послуги не призначені лікарем; ліки, придбані поза аптечною мережею України (не мають реєстрації на території України);
- Діагностика та лікування (в тому числі медикаментозне) будь-якого захворювання в амбулаторних умовах строком понад 30 (тридцять) календарних днів з моменту первинної консультації за профілем захворювання за страховим випадком;
- Вироби медичного призначення, які входять до «Державного реєстру медичної техніки та виробів медичного призначення», а також на які поширюється дія Технічного регламенту щодо медичних виробів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 2 жовтня 2013 р. № 753, відповідно до законодавства, в тому числі: медичні пристрої, що замінюють або корегують функції уражених органів: (трансплантати, протези, імплантати, ендопротези, стенти, лінзи тверді та м’які, пролінові сітки); еластичний бинт, скотч-каст; інгалятори, лампи, присторої вимірювання (тонометри, термометри, глюкометри та ін.), медичне устаткування (набори для емболізації, штучні зв’язки, резорбтивні болти, електроди, ріжучі петлі, деартерилізації, артроскопічні набори, набори для лапороскопії, витратні матеріали для металоостеосинтезу тощо), крім шприців, крапельниць, медичного бинту, рукавичок та вати, шовного матеріалу;
- Засоби які корегують функції органів: в т.ч. штучні водії ритму, стенти, серцеві клапани;
- Витрати на засоби догляду та гігієни, косметичні та дезінфікуючі засоби;
- Виклик до дому лікарів вузькопрофільної спеціалізації. Виклик до дому або консультація в поліклініці провідних (головних) фахівців ,іменних фахівців, професорів, докторів (кандидатів) медичних наук, та інших категорій фахівців, на послуги яких діє більший прейскурант, ніж на послуги звичайних фахівців, лікарські консіліуми;
- Косметичні, пластичні, артроскопічні та реконструктивні операції (у т.ч. планова герніопластика, ринопластика, венектомія тощо), нейрохірургічні, кардіохірургічні, операції на серці, судинах, за винятком випадків, пов’язаних з відновленням функцій, порушених внаслідок нещасного випадку (травми), що стався протягом строку дії Договору та підтверджений документально; діагностичні гістеро- та лапароскопії, окрім невідкладних станів;
- Трансплантація органів та тканин; протезування та підготовка до нього (у т.ч. зубів), зубні імпланти та підготовка до їх встановлення;
- Забезпечення кровозамінниками та препаратами крові в разі відсутності їх в ЛПУ;
- Медикаменти, необхідні для тривалого прийому (в т.ч. гормональні, ферментні, антигіпертензивні), крім стадії загострення, в період якого відшкодовується вартість медикаментів до стабілізації стану здоров‘я;
- Штучне запліднення, проведення аборту без медичних показань, видалення поліпів, кіст; послуги з планування сім’ї, контрацепція, стерилізація, застосування препаратів-аналогів гонадотропін-рилізинг-гормону (в т.ч. золадекс, диферелін), гормональних спіралей типу „Мірена”;
- Визначення гормонального стану (крім випадків призначення лікарем при наявності страхового випадку, але не більше 3-ти гормонів протягом строку дії Договору);
- Модифікація тіла, в т.ч. зміна статі; планова діагностика гомеостазу організму (імунограма, алергопроби (алергологічна панель), ліпідограма, консультація імунолога, гіпосенсибілізуюча терапія при алергозах тощо;
- Корекція зору (лікування короткозорості, далекозорості, астигматизму, конусу), окуляри, лінзи, тренажери, процедури, в т.ч. апаратне лікування, підбір окулярів, лазерна біостимуляція сітківки;
- Профілактичні стоматологічні заходи: покриття профілактичними засобами емалі зубів (фторування, ремінералізуюча терапія), герметизація фісур, лікування гіперестезії емалі, полірування, шліфування старих пломб, не пов’язане з лікуванням, зубні пасти, флоси;
- Ортодонтія: в т.ч. консультація ортодонта, брекет-системи, трейнери, капи тощо; безметалеве протезування; імплантація зубів;
- Лікування зубів, слизової оболонки порожнини рота, тканин пародонту із застосуванням озону або лазеру;
- Лікування тканин пародонту апаратом „Вектор”; лікування пародонтозу/парадонтиту більше 1 курсу (5 процедур) протягом строку дії Договору;
- Послуги тренера при занятті в тренажерному (спортивному) залі або басейні, косметичні послуги;
- Додаткові (альтернативні) консультації та обстеження, окрім випадків, коли лікуючий лікар ЛПУ видає письмове направлення на додаткову консультацію (обстеження), або Застрахована особа письмово звернулася з заявою до лікаря Страховика з обґрунтуванням поважних причин про необхідність альтернативної консультації (обстеження) та отримала згоду Страховика.
Не визнається страховим випадком звернення Застрахованої особи до ЛПУ з приводу захворювань та станів, якщо інше не передбачено Програмою страхування, у випадках якщо:
- Вид медичної допомоги не передбачений Програмою страхування;
- Подія, що призвела до настання страхового випадку сталася внаслідок вчинення Застрахованою особою навмисних або неправомірних дій та будь-якої діяльності, пов’язаної з невиправданим ризиком, навмисного спричинення Застрахованою особою шкоди своєму здоров’ю;
- Травми та захворювання пов’язані з військовими діями, участю в них Застрахованою особою;
- Послуги (у тому числі ведення вагітності) отримані в ЛПУ з переліку Страховика, які не призначені для надання цих послуг; медичні послуги отримані в закладах, що не мають ліцензії на надання таких послуг;
- Амбулаторне, стаціонарне лікування по захворюванню розпочалося до початку дії Договору та потребує подальшого лікування, крім лікування захворювань Застрахованих осіб, які були застраховані за Договором, укладеним між Страховиком та Страхувальником у попередньому періоді;
- Медичні та інші послуги призначені протягом строку дії Договору, але отримані після його закінчення або після дострокового припинення дії Договору, за винятком обставин, коли страховий випадок, пов’язаний із невідкладним стаціонарним лікуванням, що розпочате в період дії Договору. У такому випадку Страховик відшкодовує витрати на невідкладне стаціонарне лікування як в період, так і після закінчення дії або дострокового припинення дії Договору до моменту виписки Застрахованої особи із стаціонару, але не більше ніж протягом 10 (десяти) календарних днів після закінчення дії Договору;
- Надання послуг не погоджене зі Страховиком до моменту їх отримання, в ЛПУ як з переліку Страховика, так і поза цим переліком;
- Медичні послуги (у тому числі медикаменти) пов’язані із хворобами та травмами, про наявність яких було відомо Застрахованій особі/її законному представнику під час заповнення декларації про стан здоров’я (при оформленні такої декларації на вимогу Страховика), але про які не був повідомлений Застрахованою особою/ її законним представником Страховик, та не зазначені в декларації про стан здоров’я;
- Призначені послуги (у тому числі медикаменти) не відповідають чинним стандартам, протоколам діагностики, лікування тощо, рекомендованим і затвердженим МОЗ, що базуються на принципах доказової медицини;
- Послуги (у тому числі медикаменти), пов’язані з поліпрагмазією, профілактичними або експериментальними діагностичними обстеженнями.
При лікуванні в поліклінічних умовах загострення хронічного захворювання, що не є виключенням зі страхових випадків, Страховик не забезпечує (не відшкодовує) вартість медикаментів після стабілізації стану здоров’я Застрахованої особи (не більше ніж на 30 (тридцять) календарних днів), якщо інше не передбачено Програмою страхування.
Страховик не забезпечує (не відшкодовує) лікування більше двох загострень кожного хронічного захворювання, що не є виключенням зі страхових випадків, в поліклінічних умовах, або одного курсу стаціонарного лікування та одного курсу лікування в поліклінічних умовах протягом строку дії Договору.
У разі невиконання Застрахованою особою рекомендацій лікаря Страховика або співробітника Медичного асистансу Страховика (у тому числі щодо лікувально-профілактичного закладу, в якому буде здійснюватися надання послуг), та/або в період обстеження та лікування не виконання призначень лікаря та приписів медичного персоналу, не дотримання розпорядку, встановленого в лікувальному закладі, Страховик не несе відповідальності за подальший стан здоров’я Застрахованої особи та не здійснює відшкодування витрат, зазнаних (здійснених) внаслідок такого випадку, і додаткових витрат, пов’язаних з лікуванням ускладнень, що виникли за цих обставин.
При укладенні Договору його Сторони можуть передбачити у такому Договорі інший перелік винятків із страхових випадків та обмеження страхування відповідно до конкретних умов страхового захисту за Договором.
Підставою (причиною) для відмови Страховика у страховій виплаті, якщо інше не передбачено Програмою страхування, є:
- навмисні дії Страхувальника або особи, на користь якої укладено Договір, спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, вчинених у стані крайньої необхідності або необхідної оборони, або випадків, визначених законом чи міжнародними звичаями.
- вчинення Страхувальником або особою, на користь якої укладено Договір, умисного кримінального правопорушення, що призвело до настання страхового випадку;
- подання Страхувальником неправдивих відомостей про об’єкт страхування, обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, або про факт настання страхового випадку;
- одержання Страхувальником (Застрахованою особою, Вигодонабувачем) повного відшкодування збитків (витрат) від особи, яка їх заподіяла. Якщо збиток (витрати) відшкодований частково, страхова виплата здійснюється з вирахуванням суми, отриманої від зазначеної особи як відшкодування збитків (витрат);
- несвоєчасне повідомлення Страхувальником (особою, визначеною у Договорі або законодавством) про настання страхового випадку без поважних причин або невиконання інших обов’язків, визначених Договором або законодавством, якщо це призвело до неможливості Страховика встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку або розмір заподіяної шкоди (збитків (витрат));
- наявність обставин, які є винятками із страхових випадків та обмеженнями страхування, передбаченими Договором або інших підстав, встановлених законодавством;
- настання події поза межами періоду страхового захисту Страховика відповідно до Договору або якщо місце події розташоване поза межами території дії Договору;
- невиконання Страхувальником (Застрахованою особою) своїх обов’язків за Договором;
- відмова Застрахованої особи від обстеження та лікування, що організовані Страховиком, після або до настання страхового випадку.
При укладенні Договору його Сторони можуть передбачити у такому Договорі інший перелік винятків, перелік підстав (причин) для відмови у страховій виплаті відповідно до конкретних умов страхового захисту за Договором та законодавства.
|
|
10) можливі наслідки для споживача в разі невиконання ним обов’язків, визначених договором страхування, включаючи несвоєчасне повідомлення про настання страхового випадку без поважних причин та несвоєчасну сплату страхової премії або її наступної частини;
|
Страховик має право зменшити розмір страхової виплати або відмовити у виплаті:
- якщо Страхувальник/Застрахована особа не вжив необхідних і доцільних заходів для запобігання настанню страхового випадку та зменшення наслідків та витрат, що виникають внаслідок страхового випадку.
- Якщо Страхувальник не сплатив страхову премію у порядку та строки, встановлені Договором;
- Якщо Страхувальник/Застрахована особа при укладанні Договору не надав Страховику достовірну інформацію про всі відомі йому обставини, які мають істотне значення для оцінки страхового ризику (визначення ймовірності та вірогідності настання страхового випадку та розміру можливих витрат), та протягом строку дії Договору не повідомив Страховика про будь-яку зміну таких обставин та/або інших обставин, що впливають на розмір страхової премії за Договором;
- Якщо Страхувальник/Застрахована особа не проінформував Страховика про настання події, що має ознаки страхового випадку, у порядку та строки, встановлені Договором;
- Якщо Страхувальник/Застрахована особа не впровадила всіх заходів для запобігання настанню страхового випадку та зменшення наслідків страхового випадку;
- Якщо Застрахована особа не вжила заходів для забезпечення Страховику можливості скористатися правом вимоги до особи, винної у заподіянні збитків, не надала Страховику всі необхідні документи та не повідомила інформацію, необхідну для реалізації Страховиком права вимоги до винних осіб, що спричинили настання страхового випадку;
- Якщо Страхувальник не повідомив Страховику про наявність страхового інтересу, у тому числі стосовно Застрахованої особи та/або Вигодонабувача (в разі визначення такої особи у Договорі);
- Якщо Страхувальник не ознайомив Застрахованих осіб з умовами Договору, не роз’яснив порядок дій у разі настання події, що має ознаки страхового випадку;
Застрахована особа зобов’язана відшкодувати витрати Страховика на оплату вартості медичної допомоги протягом 7 (семи) робочих днів з дня отримання нею відповідної письмової вимоги Страховика в випадках:
- наданої внаслідок передачі Застрахованою особою особистих страхових документів третій особі та отримання останньою медичних та інших послуг, передбачених умовами Програми страхування Застрахованої особи;
- наданої внаслідок ускладнення захворювання у разі порушення Застрахованою особою в період обстеження та лікування приписів медичного персоналу та порушення лікарняного режиму;
- при зверненні до ЛПУ у стані або внаслідок алкогольного, наркотичного або токсичного сп’яніння; при спробі самогубства;
- у разі шахрайства або інших навмисних, протиправних дій, спрямованих на отримання незаконної вигоди від страхування (у тому числі симуляція хвороби при зверненні до Медичного асистансу) або
- спрямованих на настання страхового випадку;
- при захворюваннях та травмах, отриманих внаслідок дій Застрахованої особи, пов’язаних з невиправданим ризиком (керування транспортним засобом без відповідних прав, особистою участю у військових діях, народних заворушеннях, страйках) та заняттям небезпечними видами спорту (альпінізмом, дельтапланеризмом, парашутним спортом, дайвінгом, полюванням, мото- та автоспортом тощо);
- при захворюваннях і травмах, отриманих внаслідок форс-мажорних обставин, військових та соціальних конфліктів, техногенних катастроф, аварій, стихійних лих;
- наданих внаслідок необґрунтованого виклику лікаря додому або швидкої (невідкладної) медичної допомоги (в тому числі використання санітарного транспорту), зокрема коли: виклик здійснено для обслуговування незастрахованої особи, виклик здійснено не в медичних цілях, виклик здійснено для Застрахованої особи, яка перебуває в стані алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння або абстинентного синдрому; при виклику Застрахована особа відсутня за вказаною адресою або відмовляється від огляду, виклик (невідкладної) медичної допомоги здійснено до Застрахованої особи, яка не потребує надання екстреної медичної допомоги (з метою надання планових медичних консультацій тощо), виклик здійснено за соціальними показаннями (проживанням далеко від закладу охорони здоров’я, відсутністю автотранспорту, зайнятістю на роботі або вдома, несприятливими кліматичними (погодними) умовами тощо);
- у разі відсутності Застрахованої особи на плановій консультації, якщо Застрахована особа не попередила ЛПУ та/або Страховика про це не менш, ніж за 2 години до початку консультації.
При невиконанні зобов’язання відшкодувати кошти Застрахованою особою, Страховик має право достроково в односторонньому порядку припинити дію Договору щодо Застрахованої особи, винної у невиконанні цього зобов’язання, з дня, наступного за останнім днем строку виконання цього зобов’язання. При цьому, повернення невикористаної страхової премії не здійснюється.
При зверненні в ЛПУ у разі відсутності у Застрахованої особи страхового поліса (картки) та документ, що посвідчує її особу (з фотографією), ЛПУ з переліку Страховика має право відмовити Застрахованій особі в наданні послуг безкоштовно та запропонувати сплатити послуги за рахунок Застрахованої особи. В окремих випадках послуги можуть бути надані лише за умови телефонного або іншими засобами зв’язку підтвердження (гарантії) Страховиком відшкодування вартості надання послуг такій Застрахованій особі.
Наслідки в разі несплати повної суми загальної страхової премії у розмірі та строки, визначені в Договорі вказані в п. 6 цієї Інформації про страховий продукт «Медичне страхування».
Страховик має право при наявності підтверджених фактів передачі Застрахованою особою страхових документів іншим особам достроково припинити дію Договору відносно цієї Застрахованої особи з письмовим повідомленням Страхувальника про цей факт.
Страховик має право припинити дію Договору без повернення страхової премії за період, що залишився до закінчення дії Договору відносно Застрахованої особи, з дня, коли Страховику стало відомо, що на момент укладання Договору така Застрахована особа була особою, що не приймається на страхування згідно п. 2 цієї Інформації про страховий продукт «Медичне страхування».
Страховик має право дострокового припинення дії Договору відносно Застрахованої особи, яка відмовилась виконувати всі рекомендації лікаря Страховика або співробітника Медичного асистансу Страховика (у тому числі щодо ЛПУ, в якому буде здійснюватися надання послуг), а в період обстеження та лікування не виконувала призначення лікаря та приписи медичного персоналу, не дотримувалась розпорядку, встановленого в ЛПУ, а також не дотримувалась усіх нормативно-правових актів, чинних в системі охорони здоров’я України та/або в разі некоректної поведінки Застрахованої особи.
Підставою (причиною) для відмови Страховика у страховій виплаті є події зазначені в п. 7 цієї Інформації про страховий продукт «Медичне страхування».
У випадку невиконання або неналежного виконання умов Договору та своїх обов’язків його Сторони несуть відповідальність згідно із законодавством.
При укладенні Договору його Сторони можуть передбачити інші умови.
|
